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逝者之书(出书版) 第12节

  那么,抑制死的发生原理是什么呢?
  抑制死,是由于一些支配心脏活动的迷走神经受到刺激后过度兴奋,致使心血管活动突然被抑制而发生心搏骤停,从而导致的死亡。比如上述案例中,当颈部两侧受到暴力累及颈动脉窦时,颈动脉窦内血压迅速升高,引起压力感受器强烈兴奋,就会通过迷走神经反射导致心搏骤停,从而产生不幸的结果。
  可以刺激迷走神经的,当然不仅仅是“吻颈”。在法医学实践中,我们发现,利用钝性外力击打或压迫颈部、心前区、心后区、会阴部,以及某些医疗活动,如胸腹部穿刺,尿道扩张、引流等,都可能导致抑制死。
  这也是我们在电视剧中经常看到的,有人用手掌往他人颈部侧面一砍,他人迅速丧失意识而昏厥倒地的理论基础了。
  颈动脉窦受击打或压迫,导致昏厥是比较多见的,导致死亡却是比较罕见的。不过,并不是说颈动脉窦受到击打,就一定会导致昏厥。这也是此类电视剧的一个“bug”(漏洞)。如果人没有昏厥怎么办?
  有些同学看完这些,就会比较担心了。我们知道了这些地方受到打击有可能会导致抑制死,但是我们总不能时时刻刻都保护着这些地方吧?万一被碰到了咋办?
  其实这就是杞人忧天了。我在前文已经说过,这种死亡事件发生的概率极小。抑制死的发生和人体状态、健康状况、神经敏感性等个体因素相关,即使在同一个体身上,也并不是受了外力就一定会昏厥或者死亡。
  比如:在一起学生斗殴案件中,一个男孩被别人一拳击中胸口,立即发生心搏骤停而死亡;在一个流产的医疗纠纷案例中,一个女孩去医院进行流产手术,手术还未正式开始,只是牵拉了宫颈口就发生了心搏骤停而导致死亡。但绝大多数人被击打胸口、进行流产手术都不会有生命危险,这就证实了抑制死的个体差异性以及极端偶然性的属性。
  法医在接到此类案件的时候,首先要了解案情、查明死亡之前的过程。在尸检的过程中,要确实排除窒息、损伤、电击、高低温、疾病和中毒等死亡原因。结合调查情况,法医才可以出具抑制死的鉴定结论。
  比如之前说的学生斗殴案件中,法医通过尸检发现,死者的心前区皮肤有一小块淤血,但是并没有发现其他可以致命的损伤。胸口也仅仅是淤血,并没有肋骨骨折、气胸或者胸腔脏器血管破裂的情况。在排除了其他的死因之后,法医了解了案情和死亡过程。死者在胸口被拳击之后,立即倒地,神志丧失,面色苍白,四肢冰冷。那么,在这个案件中,法医就有充分的依据判断死者系心前区遭受钝性暴力,导致抑制死。当然,在这起案件中,因为有殴打行为,即便是极小概率事件,行为人也应该承担相应的刑事责任。不过,如果抑制死是由正常的医疗行为导致的,那么这种死亡事件就不应该被称为“医疗事故”。
  综上所述,法医对抑制死的判断,其主要手法是“排除法”。换句话说,法医不能根据死亡过程来直接认定抑制死,认定抑制死的前提是排除了其他死因的可能。
  最后,在抑制死发生的前夕,如果采取的措施得当,是有希望避免悲剧发生的。对于以“心搏骤停”为主要征象和致死机制的抑制死,如果在发生前夕,立即采取胸外按压、口对口人工呼吸等急救措施,是有希望把即将发生抑制死的人从死神手里抢回来的。
  自救x小剧场
  小白:“颈动脉窦受轻微外力就能致死!师父您说的真对,可咱们的脖子也太脆弱了。勒、扼,会导致窒息;受伤,会导致失血。可是,这轻微外力都会弄死人,这也太夸张了。”
  聂之轩:“抑制死是一种极小概率事件,倒是不需要什么特别防范,平时注意不让心前区、颈动脉窦位置、会阴部受伤,就可以最大限度地防范了。不过,有一点要特别提一下。”
  小白:“什么?”
  聂之轩:“我上次看到一则视频,在马拉松赛场上,一名选手身体不适,突然晕倒。周围的热心群众上来就噼里啪啦一顿胸外按压,可是那名选手明明还在动。”
  小白:“这个我知道,胸外按压之前,首先要确认当事人有没有呼吸、心跳,有没有意识,可不能乱做。那个选手可能本来只是有点晕,最后却给人按得胸痛。”
  聂之轩:“是啊,人明明还有心跳,你去反复按压,反而有可能引起当事人的抑制死。那样可就是好心办坏事了。当然,如果我们在日常生活中见到有人受到轻微外力就倒地,心跳、呼吸停止的情况,那就有可能是抑制死了。在这种情况下,如果及时有效进行cpr(心肺复苏术),是有机会抢救回一条生命的。”
  小白:“所以凡事不能只知其一不知其二,对吧?”
  聂之轩:“是的。另外,还有一点要提示。在抑制死的发生场景中,有不少是在进行医疗行为中发生的,比如胸腹部穿刺或者尿道扩张等。这样的情况很容易引起医疗纠纷,甚至成为信访案件。”
  小白:“其实,这只是单纯的医疗意外。”
  聂之轩:“是啊,所以有很多知识是需要提前科普的。事情发生后再去解释,可能别人就不信了。”
  第18章 第十八案 头发下的秘密
  “她明明是摔死的!”
  夏晓曦仿佛是和丈夫吵架了。她的母亲给她打电话的时候,感觉夏晓曦的声音不大对劲,而且仿佛听见有她丈夫骂骂咧咧的背景音。确实,夏晓曦结婚后一年,和丈夫关系就不太和谐了,吵嘴、打架成了家常便饭。
  可怜天下父母心,夏晓曦的父母想来想去还是不放心,又打了个电话,可是没有人接听。不过天色已晚,也不方便过去看看,夏晓曦的父母熬了整整一夜,第二天一早就赶到了夏晓曦家里。
  可是眼前的景象把他们惊呆了。
  夏晓曦的家已经被警察设立了警戒带。他们疯了似的想冲进家里,却被警察拦了下来。一问才知道,夏晓曦昨天晚上睡觉的时候,不慎从床上跌落,头部受伤,死亡了。
  在卧室的门边,夏晓曦的丈夫跪在地上哭泣,他自责因为自己睡觉太死,没有及时发现夏晓曦跌落床下。如果发现得早,夏晓曦说不定还有得救。
  警察们首先排除了有外来人进入室内的可能。那么,只剩下两种可能:一种是夏晓曦意外死亡,一种是她丈夫杀害了她。
  夏晓曦躺在床边,并没有想象中那么血迹斑斑。事实上,她的皮肤没有破损,所以也没有出血。经过法医初步尸表检验发现,除了头部,她全身没有任何损伤。仅仅在她的额部有一个皮下血肿。
  看起来,她真的像是从床上跌落,撞击到了额部,导致颅脑损伤而死亡。
  不过,为什么额部着地致死,被发现的时候却是仰面的?参与案件的人员众说纷纭。有的警察认为,颅脑损伤后,夏晓曦可能仍然具备活动能力,所以自主翻身求救;也有的法医认为,是丈夫在发现夏晓曦尸体后,翻转观察、施救,但因为情况紧急,所以没有提供这一挪动尸体的信息;还有的警察认为,这可能不是一起单纯的意外事件。
  既然有争议和疑点,南安市公安局决定对夏晓曦的尸体进行解剖检验。
  跟尸表检验的结果一样,夏晓曦除了头部,其他部位没有任何损伤。但是聂之轩切开夏晓曦头皮的时候,发现她的帽状腱膜下,有一块不小的血肿。打开头皮以后,发现夏晓曦的头部有一条线状骨折线,从额部向顶部延伸。锯开颅骨以后,发现夏晓曦的额部有一大块硬膜下血肿、蛛网膜下出血,而且还有一块比较严重的脑挫伤。同时,在夏晓曦的枕部脑组织上,聂之轩也发现了一处脑挫伤。而这处脑挫伤对应的颅骨和头皮没有损伤。
  “这是对冲伤吗?”小白指着夏晓曦枕部脑组织的挫伤说。
  “是的。”聂之轩说,“脑挫伤,一般对应部位的头皮、颅骨会有损伤。如果脑损伤对应的头皮、颅骨没有损伤,而对侧部位头皮有损伤,那肯定就是对冲伤。”
  “这既然是对冲伤,”小白说,“看起来她真的是摔跌导致的颅脑损伤。”
  “不。”聂之轩摇着头说,“对冲伤只能说明是头颅在运动中受力突然静止而导致的损伤,是减速运动损伤,但减速运动损伤不等于摔跌伤。”
  “被人打击头部,颅脑受力后会加速,只有摔跌,才是颅脑受力后减速啊。”小白说。
  “观察颅脑损伤,一定要从全局来看,而不能单独地看某一处损伤。”聂之轩说,“我们别忘记了,死者的帽状腱膜下有出血。而一般直接撞击、击打是不能造成帽状腱膜下出血的,其多见于拉扯头发中。”
  “我明白了。”小白说,“如果拉扯一个人的头发,迫使她的头部撞墙或者撞地,也是头部的减速运动,和摔跌致伤的机制是相同的,也可以形成对冲伤!不同的就是,迫使的力量,也会在尸体上留下痕迹。”
  聂之轩微笑着点头,说:“对,这并不是一个意外摔跌致死的事件,而是一起故意杀人的案件!通知刑警队抓人吧!”
  案情x剖析
  颅脑损伤死
  在前面的十七次死因剖析中,我们大致归纳了十七种可以导致死亡的方式。从这一案开始,我们就人体各个可以致命的部位,介绍一些致命部位受伤致死的机制。
  颅脑损伤死是我们最常见的机械性损伤致死的类型,是暴力致死的主要原因,也在暴力致死案例中占重要位置。颅脑损伤可以是现场满是脑浆的开放性颅脑损伤,也可以是外表看起来毫无损伤痕迹的闭合性颅脑损伤。颅脑损伤可以是钝器、锐器造成,也可以是火器造成;可以在命案中见到,也可以在交通事故中见到。
  研究颅脑损伤,对判断案件性质、推断致伤工具和致伤过程、划定侦查范围、向法庭提交证据等都具有重要意义。
  下面我们从外及内,简单介绍一下法医研究颅脑损伤死的一些要素。
  一、头皮损伤
  世界上没有隔山打牛的武功,所以暴力导致颅脑损伤死,都会在头皮上留下痕迹。因为头皮上有毛发,所以如果不剃除毛发,有的时候可能不能发现损伤所在,这也是现在尸体解剖要求必须剃除毛发的原因。
  头皮损伤有可能是皮内出血和皮肤创口,也有可能是皮下出血,还有可能是帽状腱膜下出血。研究头皮损伤的部位,可以推断受力的方式和方向;研究头皮损伤的形态,有助于推断致伤工具。比如在头皮创口里发现了砖屑,就可以推断致伤工具是砖头。再比如上述案例中,因为发现夏晓曦的帽状腱膜下有出血,就推断出她被拉扯过头发。帽状腱膜是一层由致密的纤维组织构成的膜,它的下面是疏松结缔组织。正是因为它,我们的头皮才可以相对于颅骨有滑动的空间。直接打击的暴力,是不能导致帽状腱膜下出血的,只有拉扯头发,才能形成。
  二、颅骨损伤
  颅骨为一个空腔球体,分为颅盖骨和颅底骨。颅盖骨骨折在颅脑损伤中比较多见。不同形态的颅骨骨折,可以帮助法医推断致伤工具、打击点、打击次数和顺序以及打击方向。
  比如某人的颅骨穿孔性骨折,呈八角形,就可以据此推断致伤工具应该是八角锤。
  颅骨的线性骨折,还会造成一种现象,叫作“骨折线截断现象”。有两条以上骨折线互相截断的话,说明死者头部被二次以上打击,第二次打击形成的骨折线不超过第一次打击形成的骨折线。据此不仅仅可以判断打击的次数,还能根据骨折线互相截断的现象判断头部被多次打击的先后顺序。
  再比如,某人头部粉碎性骨折,一块颅盖骨都碎了,那么碎得最深的地方,就是他头部被击打的部位。
  除了颅盖骨,对颅底骨损伤的鉴定有时也很有意义。因为颅底骨位于颅底,外力是不能直接接触到的,所以通常见于颅盖骨的骨折延伸至颅底,或者巨大暴力导致颅骨整体变形,从而导致颅底骨骨折。也有见于高坠案例中,死者坐位着地,力量沿着脊柱传导到颅底,导致枕骨大孔附近骨折。
  在此之外,还有一种严重的颅骨骨折,我们称之为“全颅崩裂”。这种骨折已经分不清骨折的形态和部位了,是全颅广泛性的骨折形态。因为颅骨非常坚硬,所以这种骨折是一般人力难以造成的,通常见于交通事故、爆炸、枪伤或者高坠案例中。
  三、颅脑损伤
  颅脑损伤致死的机制,并不是头皮损伤和颅骨骨折,这两者都不能导致死亡。真正导致死亡的,是脑组织的损伤。
  打开颅骨后,可以看到一层膜,称为硬脑膜。切开硬脑膜,就可以看到脑组织了,脑组织的表面附着着一层透明的蛛网膜。因此,脑组织受伤出血,有可能是硬脑膜外血肿,也有可能是硬脑膜下血肿,或者蛛网膜下血肿。有时还有脑组织的挫裂伤和颅内血肿。明确脑损伤的类型,有利于明确外力和死亡的关系,从而给法庭提供证据。
  特别要注意的是,有些打架纠纷案件中,死者存在颅脑损伤,但也存在脑血管的病变。此时法医就要明确死者颅脑内出血死亡,究竟是外伤直接导致,还是疾病直接导致,从而明确当事人责任、保障当事人合法权益。
  比如老秦以前处理过一个案件,两人在纠纷中,一个人突然倒地后死亡。经过解剖检验发现,死者的头皮有一个血肿,但是颅骨无骨折,硬脑膜外、硬脑膜下都没有出血。死亡的原因是蛛网膜下广泛性出血、颅内血肿,脑组织也没有发现挫伤。经过法医的细致检验,发现死者的基底动脉环上有一个动脉瘤,正是这个动脉瘤破裂,才导致了大量出血,从而引起死亡。那么,死者的死,并不是外力导致的,而是因为外力诱发动脉瘤破裂而导致的。因此,死者并不是对方打死的,而是打架诱发了疾病突发死亡的。这就明确了当事人的责任。
  第十八案中,在对夏晓曦进行死因分析时,提到颅脑损伤中有个“对冲伤”。对这个伤进行分析,也是法医经常会运用的研究损伤的方法。对冲伤是指法医发现的脑挫伤、出血的部位对应的头皮和颅骨没有损伤,而是在对侧位置有头皮和颅骨的损伤。有对冲伤的存在,可以提示死者的头颅是在运动中受力,而后突然静止的一种减速运动损伤。对冲伤多见于摔跌,强迫撞击也可以造成。
  自救x小剧场
  小白:“师父,我有一个疑惑,人们常说后脑勺不能摔,可是枕骨是颅骨中最厚的部分,那为什么还这么不经摔呢?”
  聂之轩:“虽然枕骨是最厚的,可是一旦枕部受伤,就有可能导致脑干损伤。脑干是机体的生命中枢,这里受伤,是非常容易危及生命的。即便脑干没有直接受伤,后颅凹位置出现积血,压迫脑干,一样可以直接危及生命。当然,不仅仅是后脑勺很重要……”
  小白:“我知道,还有就是我们的‘太阳穴’。这个位置叫翼点,这里的颞骨非常薄,容易骨折,一旦骨折,下面横行的是脑膜中动脉,一条很重要的颅内血管,一破,就会出现大量颅内出血而致命。”
  聂之轩:“对,这些都是常识,我们从小就会被家长这样教育。可是最近我看到一种案例,倒是很少见。我们都知道,颅底的骨质比较薄,有个人把筷子塞在鼻孔里,结果摔了一跤,筷子直接从鼻腔插入,刺破了颅底的蝶骨顶面进入颅内,从而导致死亡。所以,这种危险动作,咱们可是要坚决避免的。”
  小白:“听你说的,我全身鸡皮疙瘩都竖起来了。”
  第19章 第十九案 一摔成谜
  “摔跤也能死人?不可能,你看她背上那么多损伤,一定是被人打死的!”
  夏晓曦的生活其实一直都挺平顺的,可是,夏晓曦的父母却总是担心自己的女儿出事。越是担心什么,就越来什么。有一天,夏父接到了女婿的电话,他在电话里嘶喊着,夏晓曦出事了!
  事情远比夏父想象的要糟糕得多。当夏父赶到医院的时候,手术室的红灯还在亮着,女婿捏着一张病危通知书,颓然地坐在门口。
  “怎么了?这是怎么了?”夏父歇斯底里地撕扯着女婿的衣领,夏母几乎晕厥。
  “都怪我,都怪我!”女婿满脸泪痕。
  “怎么都怪你了?”夏父警惕道,“你对我们家晓曦实施家暴了?”
  “不不不。”女婿赶紧解释道,“是我一直在打游戏,晓曦自己踩着一个板凳去吊柜拿被子,然后我就听见轰隆一声,她摔下来了,然后她就没有意识了。”
  “摔跤?”夏父吼道,“摔跤能摔进手术室?”
  “我也不知道,医生说是什么重度颅脑损伤。”
  不一会儿,手术室的红灯灭了,医生垂头丧气地走了出来。
  夏父感觉到了一丝不祥,跑上前去问道:“医生,医生,夏晓曦怎么样了?”
  医生顿了顿,说:“抱歉,病人颅底骨折、多根脊椎骨折、脊髓损伤。我们已经尽力了。”
  “已经尽力了?”夏父一时不知道医生是什么意思。
  这时,护士把夏晓曦从手术室里推了出来,夏晓曦脸上盖着森森的白布。
  夏母顿时开始号啕大哭,她的女婿一屁股坐在了地上,而夏父,用颤抖的手,拿出手机,拨通了110。
  “家属怀疑她是被人打死的,而在场人,也就是死者的丈夫说,她是摔跤摔死的。”聂之轩对小白说道。
  “摔跤能摔出这么多根脊椎骨折?”小白拿着一张ct片,边看边说,“那应该是个什么体位?”
  “就是!我女儿怎么可能是摔跤摔死的?你见过摔跤摔死的吗?”等待尸检结果的夏父说道。
  聂之轩瞪了一眼小白,对夏父说:“您别急,我们一会儿还需要进行解剖,之后才能知道她的损伤机制。”
  按照一贯的解剖顺序,聂之轩开始对死者的胸腹腔进行例行解剖检验,同时由小白对尸体进行开颅。
  在聂之轩完成了胸腹腔的检验之后,小白刚好取下死者的脑组织。
  “呀!你看!”小白说,“枕骨大孔周围骨折!她是被人打死的!”

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